Instabiliteit van de schouder

De oorzaak is vaak een ongeval waarbij de kop van de schouder uit de kom schiet. We spreken dan van een ontwrichting of luxatie. Als de kop weer is teruggezet blijft de schouder vaak instabiel. We zien dan dat het kapsel en de gewrichtsbanden van het schoudergewricht opgerekt zijn en dat er ook een beschadiging van het labrum (de kraakbeenrand rond het glenoid) is opgetreden. Door deze instabiliteit kunnen er vaker luxaties of ontwrichtingen van de schouder optreden, zelfs bij de gewone dagelijkse activiteiten. Als de instabiliteit van de schouder niet behandeld wordt, kan de aandoening steeds ernstiger worden en zorgen voor vroegtijdige artrose van de schouder. In sommige gevallen is de oorzaak niet een ongeval, maar kan de instabiliteit ontstaan door het geleidelijk oprekken van het kapsel en de botdelen. We zien dit vooral bij mensen die intensief sporten zoals basketbalspelers, volleybalspelers en zwemmers. Er is dan geen sprake van volledige luxatie’s maar alleen van een verhoogde laxiteit die pijn en irritatie in de schouderstreek kan veroorzaken. Ten slotte kan ook een genetische of aangeboren component de oorzaak zijn van instabiliteit. Bepaalde aandoeningen gaan gepaard met een verhoogde elasticiteit van pezen, banden en kapsel rondom het schoudergewricht. Meestal is er dan een algemene hyperlaxiteit van alle botdelen van het lichaam. Deze mensen zijn vaak bijzonder lenig.

Hoe erger de instabiliteit wordt, hoe erger de symptomen en de ongemakken worden. De schouder voelt los aan en de kop van de bovenarm gaat in verschillende posities het gewricht bijna verlaten (subluxatie). Dit geeft een acute pijnsensatie in de schouder en kan gepaard gaan met een voelbare en hoorbare klik in de schouderstreek. Als er meer subluxaties optreden wordt de schouder steeds instabieler en kunnen er echte luxaties gaan optreden.

Het probleem wordt steeds groter en vaak moet u steeds naar de spoedeisende hulp afdeling van het ziekenhuis om de schouder al dan niet onder narcose te laten terugzetten in de kom. Als de schouder echt uit het gewricht zit, is het meestal een duidelijk probleem: de schouder ziet er anders uit dan normaal en is zeer pijnlijk, vooral bij de eerste luxaties die optreden. Langdurige luxaties kunnen ook de zenuwen rond het schoudergewricht gaan beschadigen. Een luxatie mag dus niet al te lang blijven bestaan.

De diagnose van een schouderinstabiliteit wordt meestal gesteld na het uitvragen van de ziektegeschiedenis en het lichamelijk onderzoek. Gedurende het lichamelijke onderzoek van de schouder zal de beweeglijkheid en de stabiliteit van de schouder onderzocht worden. Verder worden er röntgenfoto’s gemaakt.

Is hierna nog niet duidelijk wat het probleem is, dan kan de orthopeed besluiten een MRI-scan van de schouder te maken. Bij klachten van instabiliteit zal dan vaak eerst contrast worden toegediend via een injectie in het gewricht.  Dit contrast is nodig om de kwaliteit van de kraakbeenrand van de kom (labrum) en het kapsel beter te kunnen beoordelen. Wanneer de schouder heel gemakkelijk uit de kom schiet kan nog een CT-scan worden aangevraagd. Dit wordt gedaan om te beoordelen of er ook beschadigingen aan het gewricht zijn opgetreden door de vele luxatie’s. Soms is dit op röntgenfoto’s te zien maar lang niet altijd. Het al dan niet aanwezig zijn van botbeschadigingen heeft invloed op welke operatie eventueel wordt geadviseerd.

Ondanks al deze onderzoeken blijft het soms lastig om een goede verklaring voor de instabiliteit te vinden. In die gevallen kan in overleg met de orthopedisch chirurg besloten worden om een kijkoperatie te doen en daarmee een definitieve diagnose te stellen (een diagnostische arthroscopie). Soms kan dan tijdens deze kijkoperatie een beschadiging meteen gerepareerd worden.

Niet-chirurgische behandeling

De eerste doelstelling van de behandeling is om de pijn en de ontsteking die ontstaat na een schouderluxatie, onder controle te krijgen. Deze behandeling bestaat meestal uit rust en ontstekingsremmende medicijnen.

Na een eerste luxatie kan nog worden overwogen te starten met spierversterkende oefeningen van de schouder en de omliggende gewrichten. We weten echter dat bij de meerderheid van deze patiënten, ondanks intensief trainen van de schouderspieren, de schouder instabiel blijft. De gemiddelde duur van de revalidatie is zes tot acht weken. Hierna mag u weer beginnen met uw normale activiteiten. Na een tweede luxatie heeft niet-chirurgische behandeling meestal geen zin meer.

Chirurgische behandeling

Als het niet lukt om een stabiele schouder te verkrijgen met spierversterkende oefeningen, kan worden overwogen de schouder te laten opereren. De meest gebruikte techniek is de “Bankart repair”. Bij deze ingreep worden (meestal) via een kijkoperatie het labrum, de botdelen en het kapsel teruggehecht op de voorrand van de schouderkom (glenoid). Hiervoor worden eerst gaatjes geboord in de schouderkom. Daarna worden het kapsel en de gewrichtsbanden samen met het labrum, met kleine ankertjes aan de schouderkom vastgehecht.

Een kijkoperatie geeft een snellere revalidatie dan een open operatie, maar niet bij iedere patiënt kan deze techniek gebruikt worden. Als er teveel luxaties zijn opgetreden en/of er grote botafwijkingen zijn, is een kijkoperatie niet succesvol.