Overzicht ziekenhuisbezoek opvragen

Wilt u een overzicht van de data waarop u het Medisch Centrum Leeuwarden heeft bezocht, bijvoorbeeld voor de Belastingdienst of uw zorgverzekeraar? Vul dan dit formulier in, print het uit en stuur het per post naar:

Medisch Centrum Leeuwarden
DIA Zorgadministratie, Overzicht Ziekenhuisbezoeken
Postbus 888
8901 BR Leeuwarden

Stuur ook een kopie van een geldig legitimatiebewijs (van de persoon namens wie de gegevens worden opgevraagd) mee. Bent u gemachtigd om namens iemand anders de gegevens op te vragen? Stuur dan ook een kopie van de machtiging mee. Na verwerken van uw aanvraag vernietigen wij de kopie van het legitimatiebewijs weer. Dit wordt dus niet bewaard.

Binnen tien dagen na ontvangst van het formulier krijgt u van ons het overzicht van de ziekenhuisbezoeken toegestuurd.

Heeft u vragen? Neemt u dan gerust contact op met de Zorgadministratie van het Medisch Centrum Leeuwarden via telefoonnummer (058) 286 3050.